PHIẾU KHẢO SÁT THÔNG TIN DỊCH BỆNH - BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1. Họ và tên (*):

Bạn phải nhập đầy đủ Họ và tên

2. Nơi làm việc (*):

Bạn phải nhập đầy đủ phòng ban và nơi làm việc

3. Ngày sinh (*):

Chọn ngày

Lĩnh vực được yêu cầu!

4. Điện thoại liên hệ (*):

Bạn không được để trống ô số điện thoại.

5. Nơi ở hiện tại (*):

Bạn cần điền đúng địa chỉ của mình

Có

Không

Bạn chỉ được chọn có hoặc không.

Khám chữa bệnh

Thăm bệnh nhân

Chăm sóc bệnh nhân

Điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai

Bạn chỉ được chọn một trong số các đáp án

Khỏe mạnh bình thường

Cảm cúm theo mùa

Sốt trên 37,5 độ

Bạn chỉ được chọn có hoặc không.

GỬI KHẢO SÁT

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y DƯỢC PASTEUR