TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y DƯỢC PASTEUR 

PHIẾU KHẢO SÁT THÔNG TIN PHỤC VỤ PHÒNG CHỐNG DỊCH BỆNH DO VIRUS COVID-19

Phiếu khảo sát nhằm thu thập thông tin từ Cán bộ nhân viên, Giảng viên Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur phục vụ công tác phòng chống dịch viêm đường hô hấp do Virus Covid-19.

* Bắt buộc

1. Họ và tên (*):
Bạn phải nhập đầy đủ Họ và tên
Bạn phải nhập đầy đủ Họ và tên
2. Nơi làm việc (*):
Bạn phải nhập đầy đủ phòng ban và nơi làm việc
Bạn phải nhập đầy đủ phòng ban và nơi làm việc
3. Ngày sinh (*):
Chọn ngày
Lĩnh vực được yêu cầu!
Lĩnh vực được yêu cầu!
4. Điện thoại liên hệ (*):
Bạn không được để trống ô số điện thoại.
Bạn không được để trống ô số điện thoại.
5. Nơi ở hiện tại (*):
Bạn cần điền đúng địa chỉ của mình
Bạn cần điền đúng địa chỉ của mình

6. Trong thời gian từ ngày 20/02/2020 đến nay, bạn có đi nước nào ngoài Việt Nam không? (*)

Bạn chỉ được chọn có hoặc không.
Bạn chỉ được chọn có hoặc không.
7. Nếu có, bạn vui lòng cho biết tên nước bạn đã đi?
Bạn cần nhập đúng định dạng Email!
Bạn cần nhập đúng định dạng Email!
8. Nếu có, bạn vui lòng cho biết ngày nhập cảnh về Việt Nam từ nước đó?
Bạn cần nhập đúng thông tin ngày tháng
Bạn cần nhập đúng thông tin ngày tháng

9. Tình trạng sức khỏe hiện tại của bạn? (*)

Bạn chỉ được chọn có hoặc không.
Bạn chỉ được chọn có hoặc không.
GỬI KHẢO SÁT