TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y DƯỢC PASTEUR 

PHIẾU KHẢO SÁT THÔNG TIN PHỤC VỤ PHÒNG CHỐNG DỊCH BỆNH DO VIRUS COVID-19

Phiếu khảo sát nhằm thu thập thông tin từ sinh viên Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur phục vụ công tác phòng chống dịch viêm đường hô hấp do Virus Covid-19.

* Bắt buộc

1. Họ và tên (*):
2. Mã sinh viên (*):
3. Ngày sinh (*):
4. Điện thoại liên hệ (*):
5. Nơi ở hiện tại (*):

6. Trong thời gian từ ngày 20/02/2020 đến nay, bạn có đi nước nào ngoài Việt Nam không? (*)

7. Nếu có, bạn vui lòng cho biết tên nước bạn đã đi?
8. Nếu có, bạn vui lòng cho biết ngày nhập cảnh về Việt Nam từ nước đó?

9. Tình trạng sức khỏe hiện tại của bạn? (*)

GỬI KHẢO SÁT